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※葬家名
式場名
通夜日時
葬儀日時
名　　札　
企業名 役　職 お名前 お供え物

お供え物 金額 お供え物 金額
生花（１対）① 27,500 生花（1本）① 13,750
生花（１対）② 33,000 生花（1本）② 16,500
生花（１対）③ 38,500 生花（1本）③ 19,250
生花（１対）④ 44,000 生花（1本）④ 22,000
生花（１対）⑤ 55,000 生花（1本）⑤ 27,500
お供え物 金額 お供え物 金額
果物籠（１籠）① 10,800
果物籠（１籠）② 16,200
花環（１対） 16,500 その他（ご相談） -
※お名前（ご担当者名）
企業名
※住所
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※電話番号
※お支払い方法 当日現金にて 　　 後日お振込み（請求書発行）
備考 ※請求先が御住所と異なる場合は御入力ください